לאחרונה תועדו ברשתות החברתיות מספר מקרים קשים, בהם מבוטחים סיעודיים עברו חקירות פוגעניות על ידי חוקרים מטעם חברות ביטוח. כך למשל, פוסט שהפך ויראלי והגיע גם לאמצעי התקשורת, תיאר כיצד חוקר מטעם אחת מחברות הביטוח בארץ התחזה לשליח דואר, וגרם למבוטחת קשישה, חולת סרטן סופני, לרדת בקושי רב במדרגות ביתה על מנת לקבל "משלוח". אותו חוקר דאג לתקוע את המעלית לפני כן, וכשהלך לדרכו הותיר אותה לבדה, בוכה, עם ההליכון בלובי הבניין. שלושה חודשים לאחר מכן היא נפטרה.
חוזר חדש שהוציא בימים אלה הממונה על הביטוח, משה ברקת, עתיד לשים סוף לתופעה המבישה, ולהפסיק את החקירות הפוגעניות כלפי מבוטחים סיעודיים. החוזר החדש קובע, כי חברות הביטוח יוכלו לחקור חולים סיעודיים, אך לא ניתן יהיה לדרוש מהם לבצע איזושהי פעולה במטרה לבדוק את יכולותיהם, כגון לרדת במדרגות בתירוץ כלשהו.
"במצב כיום, חברות הביטוח עושות שימוש ב'מומחים רפואיים' ובהערכות רפואיות, אשר אינן משקפת את מצבם האמיתי של המבוטחים", מסביר עו"ד רפאל אלמוג ממשרד עוה"ד אלמוג שפירא, את ההיגיון העומד מאחורי החוזר החדש. "הלכה למעשה, חברות הביטוח עושות שימוש ציני בהגדרת המצב המזכה בפוליסה, ומפרשות אותה ככל העולה על רוחן".
• זאת ההזדמנות שלך! נסדר לך קריירה ונלווה אותך להצלחה - לפרטים נוספים לחצו כאן
עו"ד אלמוג מספר על לקוחת המשרד, קשישה כבת 80, שרכשה ממיטב כספה ביטוח סיעודי, ולאחר שהפכה סיעודית פנתה לחברת הביטוח, כדי שזו תשלם לה את תגמולי הביטוח שלהם היא זכאית מתוקף הפוליסה. חברת הביטוח שלחה מומחה מטעמה לבדיקת מצבה הבריאותי של הקשישה, וזמן קצר לאחר הבדיקה החליטה לדחות את תביעתה, בטענה כי "אינה עונה לתנאי הביטוח".
בבדיקת המומחה מטעם חברת הביטוח נרשם, כי "הנבדקת מדווחת על חוסר שליטה של סוגר השתן. בבדיקה נשאה חיתול ספוג בשתן". עם זאת, המומחה טען: "לא ראיתי מסמכים רפואיים מרופא אורולוג, התומכים באבחנה של חוסר שליטה על סוגר שתן" – וזאת למרות שהפוליסה אינה מחייבת אבחנה של אורולוג. "בשל 'פרשנות' לא לגיטימית זו, טענה חברת הביטוח שהקשישה אינה סיעודית", מסביר עו"ד אלמוג.
"התנהלות החקירה כיום גורמת למבוטחים עלבון, ביזוי וחשש לצאת מביתם"
באשר לשימוש בחוקרי הביטוח, אומר עו"ד אלמוג כי אלו פועלים כיום ללא הוראות ברורות מצד הפיקוח או גורם אכיפה אחר על מעשיהם, ולעיתים רבות אף בניגוד להוראות הדין. "כך הם נוהגים להטריד את מבוטחי הסיעוד בכל דרך אפשרית, לעיתים 'ברשות הרבים', ולעיתים 'ברשות היחיד', כשהאחרון הוא בניגוד לכל דין".
אם לא די בכך, לדבריו, החוקרים משתמשים באמצעים פסולים, מבזים, לא הוגנים ומנוגדים לכללי תום הלב של השכל הישר, במהלך שלבי החקירה הסמויה. "התנהלות החקירה גורמת למבוטחים – שבלאו הכי לא נמצאים בקו הבריאות – עלבון, ביזוי וחשש לצאת מביתם" טוען עו"ד אלמוג.
השינויים שקובע החוזר החדש לטובת המבוטחים:
הכללים החדשים בחוזר שהוציא הממונה על הביטוח מגבילים את דרכי פעולתם של החוקרים ואת התנהלות חברות הביטוח למול מבוטחיהן, וזאת במספר מישורים:
1. מבחן תלות למבוטח (ADL) – מדובר במבחן הבודק רמת תפקוד בביצוע 6 פעולות בסיסיות ברמת היומיום: אכילה, הלבשה, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים ומעברים (שכיבה ישיבה וקימה). על פי החוזר החדש, מבחן זה יבוצע באופן ראוי, בשפתו של המבוטח ובנוכחות מלווה מטעמו.
2. חברת הביטוח לא תדרוש מהמבוטח מסמך חיצוני, אם ביכולתה להשיגו באופן עצמאי עם טופס ויתור סודיות.
3. מבוטח שביצע מבחן תלות עבור ביטוח לאומי או חברת ביטוח, לא יצטרך לחזור שוב על מבחן זה.
4. חוקר אינו רשאי לגרום למבוטח לבצע פעולה כלשהי, אלא רק לתעד את הפעולות שלו.
5. החקירה תבוצע בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, תשל"ג – 1972.
6. על החוקר לתעד את מהלך החקירה באמצעות דו"ח מפורט, ובנוסף – נקבעו בחוזה זמנים מוגדרים לתגובת חברת הביטוח למשלוח טופס התביעה.
האם ייהנו המבוטחים מהחוזר החדש ומהשינויים שהוא מביא עמו?
גם אופן השימוש בחוקרים פרטיים יוגבל בחוזר החדש, ופעולות משפילות שהיו מקובלות בענף הביטוח בקרב חוקרים, לא יתאפשרו עוד. בין היתר מציין עו"ד אלמוג את "שיטת השטר" – כשהחוקר מניח שטר כסף על המדרכה כדי להוכיח שהמבוטח מסוגל להתכופף; פיתוי – כשהחוקר מתכנן מפגש "אקראי" בין המבוטח לאישה מטעם חברת הביטוח, שבו היא מבקשת מהמבוטח לסייע לה לסחוב שקיות או להוריד מוצר מסוים ממדף בחנות מזון; 'הבהלה' – כשחוקר צועק ליד המבוטח כדי להבהילו, במטרה להוכיח תנועות שהמבוטח טוען שאינו כשיר לבצע.
"לפי החוזר החדש, הליך הבדיקה והערכת התלות אמורים להתבצע בצורה שקופה, ברורה ולא מתישה – למשל, כשכבר קיימות הערכות של מבטח אחר או של המוסד לביטוח לאומי", מסביר עו"ד אלמוג. "על פניו ההליך אמור להיות מהיר יותר, אולם הוא עומד בניגוד גמור עם הוראות אחרות הקבועות בחוק, ולכן קשה לדעת כיצד יתנהלו הדברים בפועל".
לדבריו, היתרון העיקרי בחוזר החודש הוא האיסור שחל על חוקרי הביטוח לגרום למבוטחי הסיעוד לבצע פעולה כלשהי, שאינה מרצונם החופשי. במילים אחרות – אסור להם להכניס את המבוטחים לסיטואציה מסוימת, כדי שיבצעו פעולה ספציפית. למעשה, המבוטחים יוכלו להתנהג בצורה חופשית, וליהנות בשטחים ציבורים ללא כל חשש כי חוקר יכול להפתיעם במהלך חייהם היומיומיים, בדרכים מבזות ולא ראויות.
עו"ד אלמוג סבור, כי הנהלים החדשים יכולים להפחית באופן ניכר את המאבקים של המבוטחים הסיעודיים נגד חברות הביטוח, בשעה שרוב המחלוקות בתיקים אלו כיום סובבים סביב חומר החקירה שיש ברשות תאגידי הביטוח.
מנגד, לדבריו, חברות הביטוח נוהגות כיום לאשר תביעות סיעוד רק על בסיס חומרי החקירה, כלומר ראייה של ממש. "משכך, החוזר עשוי להפחית את השימוש בחוקרים, ובהתאם – להעלות את כמות דחיית התביעות", הוא טוען. "חברת הביטוח עלולה לפעול לדחיית תביעות אבסולוטית וכוללנית, מהסיבה הפשוטה כי ללא ראייה ממשית שהמבוטח עונה על מקרה הביטוח, חברת הביטוח תטען שהמבוטח אינו זכאי לתגמולים בהתאם".
לדברי עוה"ד אלמוג, החוזר החדש מעיד כי המפקח על הביטוח ער לתופעת "החוקרים המטרידנים", ונחוש למגר אותה ככל הניתן. עם זאת, מציין עו"ד אלמוג את סעיף ו' (2) לחוזר, המקנה שיקול דעת לחברת הביטוח להפעיל שימוש בחקירה במקרה של "חשד", ומייתר למעשה את כל מטרות החוזר.
"מדובר בניגוד עניינים ברור, שבו חברת הביטוח רשאית לפרש כל מבוטח כ'רמאי' ולשלוח אליו חוקרים, וכך אלה ימשיכו את סורם. בכל מקרה של ספק, ולו הקל שבקלים, תנצל חברת הביטוח את הפרצה ותבצע מעקב וחקירה". לכן קורא עו"ד אלמוג, למען כלל מבוטחי הסיעוד בארץ, להסיר את הסעיף האמור מהחוזר, כדי לשמור על הליכים משפטיים תוך שמירה על מוסר וצדק.
