כמה מכם מבוטחים בפוליסות בריאות סיעודית ומשלמים מדי חודש פרמיות כבדות, מתוך ציפייה לפיצוי כשחלילה תזדקקו? כך גם ש', קשישה חיפאית בת 83 המתגוררת בגפה ואשר סובלת משלל תחלואים – לרבות עיוורון, לחץ דם, סכרת, סחרחורות שגורמות לנפילות, גסטרולוגיה ועוד – שהגישה בקשה להכרה במצבה הסיעודי, וסורבה. היא לא התייאשה, ערערה וחברת הביטוח השיבה פניה ריקם בשנית. גם לאחר שרופא מטעם חברת הביטוח בדק אותה ונוכח לדעת כי מצבה סיעודי, ממאנים בחברת הביטוח לפצות את הקשישה, לאחר שנים רבות ששילמה עבור פוליסת בריאות. לכן, החליטה להגיש תביעה לבית משפט השלום בחיפה.
"מיליוני ישראלים מבוטחים בפוליסות ביטוח בריאות המבטיחות פיצוי חודשי במקרה שאדם מוגדר סיעודי. אולם, למרבה הצער, חברות הביטוח דוחות את התביעות לעיתים קרובות מדי, גם שהן מבוססות, מנומקות ומוצדקות לחלוטין, בתקווה שהחולה הסיעודי יוותר על זכויותיו", אומרת עו"ד סיגל לביא-אלבז, ממשרד לביא-וולינץ שבקריות המתמחה בין היתר בדיני ביטוח ונזיקין.
עו"ד לביא-אלבז מסבירה כי מצב סיעודי מוגדר כאי-יכולת לבצע באופן עצמאי חלק מהותי של לפחות 3 מתוך הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, להתנייד או שהמבוטח תשוש נפש.
• זאת ההזדמנות שלך! נסדר לך קריירה ונלווה אותך להצלחה - לפרטים נוספים לחצו כאן
מכתב התביעה עולה כי חברת הביטוח מכירה בביצוע שתי פעולות – רחצה והלבשה – אולם לטענתה, בשאר הקריטריונים ש' אינה עומדת. רופא חברת הביטוח קבע כי היא איננה זקוקה לסיוע באכילה, למרות עיוורונה, כיוון שעל פי הגדרת הפוליסה "מי שמסוגל לאכול לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו, לא ייחשב כמי שזקוק לעזרה".
בכתב התביעה הוסבר כי "אין מדובר בהכנת האוכל והגשתו אלא ממש בחיתוכו, זוהי פעולה בסיסית, מהותית והכרחית". בכל הנוגע לשליטה על הסוגרים, קבע הרופא כי ש' "שולטת על סוגרים, לעיתים פספוסים" ופסק כי איננה עונה לקריטריון הסיעודי, למרות שהסבירה לו כי היא משתמשת במוצרי ספיגה שונים. "האטימות זועקת לשמיים. המשמעות של קשישה ש'מפספסת' היא התבוססותה בשתן או במוצר ספיגה ספוג במיוחד וככל שלא תאושר הפוליסה הסיעודית לא תוכל לממן מטפלת או עזרה כלשהי. כיצד ייתכן שבעל מקצוע כה מכובד רואה מציאות אחרת מהממצאים המשתקפים לנגד עיניו?", תוהה עו"ד לביא-אלבז.
בעקבות סירובה של חברת הביטוח להכיר במצבה הסיעודי של ש', שלחה עו"ד לביא-אלבז מכתב ליחידת הממונה על הביטוח במשרד האוצר, בו טענה כי רכיב האכילה הינו אות מתה בפוליסות הסיעודיות: "אדם שאינו מסוגל להכין, לחמם ולהגיש את האוכל, אך עדיין מסוגל לאכול אותו לאחר שכל אלה נעשו עבורו לא ייחשב כמי שתלוי בזולת לפעולת האכילה. האמנם? וכאשר האדם בודד (כך הוא המצב למרבה הצער בגיל מסוים), מי הוא זה שאמור להכין, לחמם ולהגיש עבורו? הרי משפעולה זו לא מוכרת והקשיש לא ימצא זכאי לעזרה בה, הוא למעשה לעולם לא יאכל ארוחה חמה" (אלא בחסדי שכנים, מכרים וכו') – האם בכך יש היגיון?… ייתכן שבכל זאת יימצא האדם האמיץ במערכת שיבדוק את הנקודות המועלות במכתבי זה ויסייע לאוכלוסיית הקשישים שבוודאי אינה מסוגלת לפעול למען עצמה. כולנו צועדים באותה הדרך, הבא ננסה לדאוג ביחד לסופה".
בתגובה, שהתקבלה ביום שלישי, 30.4.19, נכתב כי "אין ספק שכל קושי בביצוע פעולה זו, בפרט בגיל מבוגר וכשהמבוטח אינו בריא, מקשה על המבוטח ופוגע ביכולתו התפקודית. עם זאת, על מנת ליצור סטנדרט ראוי מחד המעניק כיסוי במצב סיעודי, ומאידך על מנת לאפשר לשמור על רמת מחירים סבירה לרכישת ביטוח סיעודי, נקבע רף מינימלי הבוחן של יכולתו התפקודית של האדם… ההגדרה המחייבת נקבעה מתוך ניסיון לאזן בין הצורך לתת מענה וכיסוי ראויים למצבים בהם יש צורך ממשי בתגמולי ביטוח לבין הצורך לשמור על מחיר נגיש שיאפשר רכישת כיסוי ביטוחי הולם".
"פעם אחר פעם אני נתקלת במקרים מצמררים של קשישים, ניצולי שואה, חולים במצבים קשים ולעיתים אף צעירים שאיתרע מזלם והגיעו למצב סיעודי, שנופלים בין הכיסאות בשל הגדרות ופרשנות מצמצת של הוראות הפוליסה. לצערי, זהו הנוסח המאושר כיום – חברות הביטוח מעדיפות את האינטרסים הכלכליים שלהן על פני דאגה לציבור המבוטחים ששילמו ממיטב כספם במשך שנים רבות", מסכמת עו"ד לביא-אלבז.
גועל נפש. אין דין ואין דיין. איש הישר בעניין יעשה. מי שחזק מכופף את המציאות והעובדות לטובתו. ווהממונה על הביטוח עובד מדינה אוכל חינם. לא ממלא את תפקידו כראוי ולא מסייע לחלשים. מהכתבה נשמע שהוא ממלמל דברים סתומים לא ברורים. הרבה מלל מורח את הדברים ולא לוקח אחריות .