דניה (שם בדוי) בת 69 ממרכז הארץ, סובלת מקשת בעיות רפואיות בהן סכרת, יתר לחץ דם, היצרות כלי דם ופגיעה עצבית בפלג גופה הימני אשר גורמת לה למוגבלות בתנועה, נפילות ופציעות חוזרות. לפני שנתיים עברה לצערה אירוע מוחי אשר גרם לה לפגיעה קוגניטיבית שברבות הזמן התדרדרה. כיום דניה מעסיקה עובדת זרה אשר סועדת אותה בביתה. לדניה פוליסת ביטוח פרטית, אותה רכשה לפני שנים במסגרת עבודה המכסה אותה במקרה בו היא נמצאת במצב סיעודי בסכום של 12000 ₪ בחודש כל עוד היא מצויה במצב סיעודי ולכל החיים (בשונה מהפוליסות המשווקות מאז הרפורמה באמצעות קופ"ח לתקופה של 5 שנים) תנאי הזכאות לקבלת הקצבה – חוסר יכולת לבצע 3 או יותר מפעולות יום יומיות בסיסיות – (ADL) – או במקרה בו היא זקוקה להשגחה במרבית שעות היממה בשל מצב של "תשישות נפש").
עקב החמרה במצבה והזדקקותה להשגחה וטיפול בכל שעות היממה פנתה דניה לחברת הביטוח בה בוטחה למימוש זכויותיה. אולם, חברת הביטוח "מרחה" את זמן הטיפול בתביעה ובסופו של דבר חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח הסיעודי בטענה כי לא התרחש אצלה מקרה הביטוח.
דניה בליווי משפחתה פנו למשרדנו.
• זאת ההזדמנות שלך! נסדר לך קריירה ונלווה אותך להצלחה - לפרטים נוספים לחצו כאן
לאחר שקיבלנו לידינו את כל המסמכים הרלוונטיים למצבה הבריאותי, מסמכי הפוליסה, דוחות שנתיים ותכתובת התביעה אשר הוגשה על ידה, גילינו כי חברת הביטוח לא העבירה לדניה חלק מהמסמכים – בהם אלו אשר מראים כיצד יקבע אם דניה נמצאת במצב סיעודי ומהם סכומי הביטוח להם היא זכאית בהתאם למגוריה (ביתה או מוסד שיקומי/סיעודי וכד'). מהר מאד נוכחנו לדעת כי לדניה ובני משפחתה לא היו ברורים כלל הזכויות המלאות המגיעות מכוח הפוליסה – עליה שילמה, והרבה כל השנים, מלבד על קיומה. כמו כן למכתב הדחייה לא צורפה חוו"ד רפואית הקובעת כי דניה עומדת/לא עומדת בתנאי הזכאות בפוליסה. לכן, לאחר שדאגנו לקבל את כל המסמכים החסרים הגשנו תביעה בהליך מהיר (סדר דין מקוצר) לבית המשפט. כתב התביעה כלל את מחדליה של חברת הביטוח ופועלה שלא בתום לב שדחתה את התביעה של דניה. את פרוט מצבה הרפואי אשר לא ניתן לחלוק עליו כי דניה עונה להגדרה "חולה סיעודי" עפ"י תנאי הפוליסה בחוסר היכולת שלה לבצע ללא עזרה 4 פעולות ADL- עזרה מלאה בניידות, הלבשה, רחצה וטיפול בהפרשות, כמו כן התדרדרות מצבה המנטלי מראה על תשישות נפש. שבועיים מהגשת התביעה פנתה אלינו חברת הביטוח בבקשה להליך גישור הצלחנו להוכיח כי עמדת המבטחת שגוייה וכי דניה הייתה במצב סיעודי עוד זמן רב טרם פנייתה אל משרדנו.
חברת הביטוח חזרה בה מהחלטתה והכירה בדניה אשר נמצאת במצב סיעודי ולשלם לה את גמלת הסיעוד המגיעה לו, שנתיים רטרואקטיבית, ולעוד 5 שנים קדימה ללא בדיקה נוספת ואם תדרוש כזו לאחריה תשולם גמלה חודשית לכל ימי חייה של דניה. זאת בתוספת תשלום שכר טרחת משרדנו. הטיפול כולו, מרגע פניית הלקוחה ועד לקבלת הפיצוי, לקח פחות מ 3 חודשים.
שטרנברג עורכי דין
אם אתם או היקרים לכם מתמודדים מול סרוב של חברת ביטוח או המוסד לביטוח לאומי לשלם את מלוא תגמולי הביטוח כתוצאה ממצב סיעודי, חשוב שתפנו לייעוץ מקצועי, משרד עורכי דין בעל ניסיון בתחום הרלוונטי, תתייעצו עם גורם מקצועי שיש לו את הכלים, הידע והניסיון לממש עבורכם את כל הזכויות להם אתם זכאים.
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
אתר: https://sternberg-law.co.il
כתובת: רח' הארבעה 28, תל אביב | שד' הפלי"ם 16, בית שערי משפט, חיפה.
